TÜBİTAK Transfer Ödemelerinden Yararlanmak İçin KGF Kefaleti Başvuru Formu

1. Kefalet Talebinde Bulunan Firmanın Tanıtım Bilgileri

Ticaret Unvanı
Kuruluş Tarihi
Vergi Dairesi
Vergi No

İletişim Bilgileri

Adres
İl
İlçe
Posta Kodu
Telefon
Faks
Web
E-posta

Faaliyet Bilgileri

Faaliyet Konusu
Nace Rev.2 Kodu Aşağıdaki listeden Nace Rev2.kodunuzu xx.xx.xx formatında yazarak aratıp seçim yapabilirsiniz.
Nace Rev.2 Tanımı

Firmanız Hakkında Kısa Bilgi

Sermaye Bilgileri

Ödenmiş Sermayesi (TL)

2. Firmanızın Ortaklık Yapısı Bilgileri

(%10 ve altı hisseye sahip ortakları Diğer Ortaklar olarak belirtebilirsiniz.)
Adı Soyadı / Ticaret Unvanı Cinsiyet T.C. Kimlik No / Vergi No Firmadaki Görevi Eğitimi Doğum Tarihi Doğum Yeri Hisse Payı (%)
Toplam Hisse Payı %100 olarak girilmelidir.

3. Ciro, Aktif Büyüklük ve Çalışan Sayısı Bilgileri

(Son 3 yılın bilgileri girilecektir.)
Yıllar
Net Satış Hasılatı (TL)
Aktif Büyüklüğü (TL)
Çalışan Sayısı
KOSGEB Veri Tabanında Kayıtlı mısınız?

4. Firmanın ve Firmada %10 ve Üzeri Hisseye Sahip Olan Ortakların %25 ve Üzerinde Hisse İle Ortak Olduğu Şirketler

Firma Ünvanı Vergi No Bir Önceki Yıl Sonu
Çalışan Sayısı Aktif Büyüklüğü Net Satış Hasılatı

5. Proje ve Kefalet Bilgileri

TÜBİTAK tarafından kabul edilen toplam proje tutarı (TL)
PRODİS-Başvuru Bilgi Sayfasında Kuruluş(lar) satırında yer alan Desteklemeye Esas Kalan Maliyet Tutarı yazılacaktır.
Transfer ödemesi için KGF’den talep edilen kefalet mektubu tutarı (TL)
Transfer ödemesi için KGF’den talep edilen kefalet mektubunun vadesi

6. Firmanızın Kredili Çalıştığı Bankalar

(Aktif olarak kredili çalıştığınız ilk 5 bankanın bilgilerini giriniz.)
Banka Adı Limit (TL) Nakit Risk (TL) Gayrinakit Risk (TL) Teminat

7. KGF'nin Kefaleti İle Yararlanılmak İstenilen TÜBİTAK Transfer Ödemesi Desteğine İlişkin Bilgi

Projenin adı
Proje Numarası
Proje yürütücüsünün Adı Soyadı
T.C. Kimlik No
Unvanı/Görevi
Öz Geçmişi
TÜBİTAK'ın destek karar Tarihi
Numarası
Projenin sözleşmeye göre Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
Projenin firma tarafından öngörülen Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
TÜBİTAK'a sunulan proje tutarı (TL)
TÜBİTAK tarafından kabul edilen proje tutarı (TL)
TÜBİTAK tarafından uygun görülen toplam desteğin Oranı (%)
Başvuru yapılan destek programının Uygulama Esasları gereği destek oranı üst sınırı yazılacak.
Tutarı (TL)
TÜBİTAK’tan talep edilen transfer ödemesi tutarı (TL)
PRODİS-Başvuru Bilgi Sayfasında Kuruluş(lar) satırında yer alan Desteklemeye Esas Kalan Maliyet Tutarının en fazla (%25)’i kadar olabilir.
Projede istihdam edilen personel sayısı
(Son 3 yıl bilgisi)

Firmada İstihdam Edilen Toplam Personel Dağılımı (Güncel)

Birimi Doktora Yüksek Lisans Lisans Teknik/Meslek Lise Diğer Toplam
Üretim
Arge
Diğer

8. Projenizin Finansmanı Hakkında Bilgiler ve Diğer Bilgiler

Proje için ayrılan öz kaynak tutarı (TL)
Destek tutarının üzerinde kalan kısmın finansmanı nasıl sağlanacaktır?
TÜBİTAK dışında bu projeye destek için başvurduğunuz kurumlar ve sağlanan destek tutarları (TL)
Bu proje için TÜBİTAK'dan aldığınız/alacağınız destekler dışında bankalardan kredi talebiniz var mı? Varsa ne kadar kredi kullanacaksınız?
Bankadan kullanılacak nakit kredi için de KGF'den kefalet talep edilecek mi?
Daha önce TÜBİTAK'dan desteklenmiş projelerinizin adları, yılları ve destek tutarları
TÜBİTAK destekleri kapsamında devam eden projelerinizin adları ve tutarları
KGF'nin kefaletinden daha önce yararlandınız mı?

9. TÜBİTAK Desteğinden KGF Kefaleti İle Yararlanma Talebinizin Nedeni


İşbu formu KGF'ye göndererek,formda verdiğim bilgilerin doğru olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

Ad Soyad
Görev
E-posta
Telefon